受付   月  日 a@ 

全国交流集会参加申込書

 

氏名              年齢  歳    性別 男・女

  住所                                

                 電話     (    )      

発言希望   希望する・今の所不明

 

【所属する「会」】

 「会」の名称                           

 連絡先                               

電話    (    )                        

発足年月日 20  年  月  日  現在の賛同者または会員の数         

【これまでの主な活動】

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                  

 

【物品の販売】  希望する   予定していない